Demande
d'adhésion L'association les Amis des Instituts de recherche
en santé du Canada
a été créée en 2000 pour succéder aux Anciens et Amis du Conseil de
recherches médicales du Canada.

Les objectifs des Amis des IRSC sont les suivants :
Pour atteindre ces objectifs, les AIRSC recrutent des gens de toutes les disciplines de la santé et d'autres domaines.
Renseignements
(Les renseignements fournis dans ce formulaire permettent de vérifier l'exactitude des dossiers des AIRSC et de les mettre à jour. Vos données personnelles et professionnelles serviront uniquement à vous informer sur l'AIRSC et ne seront publiées, distribuées ou fournies à aucune autre partie sans votre autorisation expresse.)
Nom : __________________________________________________________________________
Titre : __________________________________________________________________________
Service : _____________________________________________________________________
Organisation : _____________________________________________________________________
Adresse postale : ___________________________________________________________________
Ville et province : ___________________________________ Code postal : ______________________
Téléphone : (____) ______-__________ poste______ Téléc. : (____) ______-__________
Courriel : _________________________________________________________
Relations antérieures (s'il en est) avec les IRSC et leurs conseils et comités (cocher les cases qui conviennent) :
[ ] étudiant diplômé [ ] boursier du centenaire [ ] boursier clinicien-scientifique [ ] chercheur(euse) de carrière [ ] détenteur(trice) d'une subvention [ ] membre d'un CCI [ ] autre ______________________________________________
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Signature
Date
Cotisation à payer
La cotisation est valable pour l'année civile (de janvier à décembre) et doit être payée l'année précédente :
Membre selon la charte : 75 $ _____________
ou
Membre de droit : 50 $ _____________
Contribution volontaire supplémentaire : _____________
Montant total : _____________
Prière de renvoyer ce formulaire accompagné d'un chèque à l'ordre de :
Amis des Instituts de recherche en santé du Canada