Demande d'adhésion

L'association les Amis des Instituts de recherche en santé du Canada a été créée en 2000 pour succéder aux Anciens et Amis du Conseil de recherches médicales du Canada.

 

 

 

 


 

Les objectifs des Amis des IRSC sont les suivants :


 

Pour atteindre ces objectifs, les AIRSC recrutent des gens de toutes les disciplines de la santé et d'autres domaines.


 

 

Renseignements

(Les renseignements fournis dans ce formulaire permettent de vérifier l'exactitude des dossiers des AIRSC et de les mettre à jour. Vos données personnelles et professionnelles serviront uniquement à vous informer sur l'AIRSC et ne seront publiées, distribuées ou fournies à aucune autre partie sans votre autorisation expresse.)

 

Nom : __________________________________________________________________________

Titre : __________________________________________________________________________

Service : _____________________________________________________________________

Organisation : _____________________________________________________________________

Adresse postale : ___________________________________________________________________

Ville et province : ___________________________________ Code postal : ______________________

Téléphone : (____) ______-__________ poste______ Téléc. : (____) ______-__________

Courriel : _________________________________________________________

 

Relations antérieures (s'il en est) avec les IRSC et leurs conseils et comités (cocher les cases qui conviennent) :

[ ] étudiant diplômé [ ] boursier du centenaire [ ] boursier clinicien-scientifique [ ] chercheur(euse) de carrière [ ] détenteur(trice) d'une subvention [ ] membre d'un CCI [ ] autre ______________________________________________

 
________________________________________________       ____________________________
Signature                                                                                                                       Date

 

 

Cotisation à payer

 

La cotisation est valable pour l'année civile (de janvier à décembre) et doit être payée l'année précédente :

 

Membre selon la charte : 75 $ _____________

ou

Membre de droit : 50 $ _____________

 

Contribution volontaire supplémentaire : _____________

 

Montant total : _____________

 

Prière de renvoyer ce formulaire accompagné d'un chèque à l'ordre de :

 

Amis des Instituts de recherche en santé du Canada

GG441 - 820, rue Sherbrook

Winnipeg, MB R3A 1R9